如何奠定醫(yī)療保障高質量發(fā)展之堅實基礎

添加日期：2019年2月19日 閱讀：1127

經(jīng)過多年的改革探索，我國醫(yī)療保障實現(xiàn)了制度轉型和快速發(fā)展，其成就可圈可點，并得到國際社會之贊揚。同時應該看到，醫(yī)療保障領域還存在不少問題，醫(yī)療保障資源不足且配置不合理甚至存在浪費，部分社會成員的基本醫(yī)療保障水平過低，因病致貧、因病返貧的問題還沒有從根本上得到解決。今后一個時期，我國醫(yī)療保障應當從規(guī)模擴展轉向高質量發(fā)展。今年的工作就是要為醫(yī)療保障的高質量發(fā)展奠定堅實的基礎。因而可以從醫(yī)療保障制度安排、運行機制和基礎工程等方面來理解今年國家醫(yī)療保障局的工作重點。



一、制度安排

近20多年來，我國陸續(xù)實施了若干醫(yī)療保障制度，形成了一個醫(yī)療保障體系，為提高全社會的醫(yī)療保障水平發(fā)揮了積極作用。然而，優(yōu)化醫(yī)療保障體系是一項長期的任務，目前這一體系及其制度仍存在一些缺陷。例如，某些制度定位不明確，各制度之間的職責分工也不夠清晰，群體間基本醫(yī)療保障權益差距過大，補充性醫(yī)療保障發(fā)展緩慢。這就使得整個醫(yī)療保障體系的公平性不足且運行效率不高。

國家醫(yī)療保障局把居民醫(yī)保制度整合和大病保險、醫(yī)療救助制度完善作為今年工作的重點，是從當前現(xiàn)實出發(fā)的一種理性選擇。

早在10多年前，部分地區(qū)已經(jīng)實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，2016年初國務院發(fā)文要求全國各地普遍實施此項整合，但由于種種原因，至今部分地區(qū)還沒有完成此項任務，因而今年必須完成此事。完成整合后，必須建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這也應當在今年完成。

醫(yī)療救助是一個重要的基本醫(yī)療保障項目，但現(xiàn)行制度與基本醫(yī)療保險制度缺乏有效的銜接，現(xiàn)在此兩項工作均由醫(yī)療保障部門主管，因而估計今年國家醫(yī)保局會出臺相應的制度或政策，以進一步明確二者職責分工，并建立有效的銜接機制，使之在防止因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮更有效的作用。

城鄉(xiāng)居民大病保險運行過程中遇到諸多困難，需要更加明確的制度定位。但此項政策近期不能明確歸入某個制度，也不能簡單停止執(zhí)行，因而需要采用一種妥善的辦法，讓其逐步過渡。國家醫(yī)療保障局今年的工作要點中提出建立其待遇清單，這將有益于其未來明確定位。

此外，職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶近年來飽受詬病，但此事改起來比較復雜，可能還需要等待一段時間才能夠有實質性的舉措，因而沒有在今年的工作要點中看到。

二、運行機制

現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度的多數(shù)制度已經(jīng)運行多年，總體上看是有效的，但現(xiàn)行醫(yī)療保障體系在運行中也遇到一些問題，例如醫(yī)療保障待遇的確定和調整機制、醫(yī)療保障籌資、醫(yī)療保障相關的醫(yī)藥服務價格確定與支付，還有屢禁不止的醫(yī)保詐騙行為，日前發(fā)現(xiàn)的“沈陽騙保案”就非常典型。

為此，國家醫(yī)療保障局確定了今年的幾項重點工作：基金監(jiān)管、籌資機制、醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制、醫(yī)保支付方式改革、藥品招采制度改革等。

今年重點工作中，排在第*的是“維護醫(yī)�；�金安全”。事實上，基金長期收支平衡是基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)其目標的基礎，這是醫(yī)療保障部門的基本職責。因此，要持之以恒強化醫(yī)�；�金監(jiān)管，落實監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

籌資方面，需要建立國家財政、社會成員和用人單位三者之間合理的籌資比例關系，就當前的現(xiàn)實而言，需要適度增加個人繳費責任，需要確定全國統(tǒng)一的繳費基數(shù)確定方法，采用精算方法，厘定基本醫(yī)療保險費率或繳費標準。

醫(yī)保目錄屬于基本醫(yī)療保險待遇的范疇，需要從制度目標即社會成員的保障需要出發(fā)，根據(jù)醫(yī)藥服務供給變化和醫(yī)療保險基金承受能力，采用科學合理的方法，建立穩(wěn)定的規(guī)則。

關于醫(yī)保支付方式，近年來討論頗多，而且不少地區(qū)進行了積極的探索，旨在建立科學有效的醫(yī)藥服務價格形成機制。這樣的探索，今后還會繼續(xù)得到鼓勵。同時將更多地采用大數(shù)據(jù)分析等先進技術手段，有效監(jiān)控醫(yī)藥服務供求雙方行為，從而促進醫(yī)療服務資源合理配置。

國家醫(yī)保局還將積極推動醫(yī)藥服務價格改革，通過藥品招采制度改革，實行藥品集中采購和使用試點，加強高值醫(yī)用耗材流通和使用管理，減低醫(yī)療保障運行成本。

三、基礎工程

醫(yī)療保障是惠及人數(shù)*多、技術性很強的社會保障制度，也是一個十分復雜的運行系統(tǒng)。為了確保其有效運行，既要有統(tǒng)一的制度安排，也需要有統(tǒng)一的規(guī)范。然而，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的框架雖然是統(tǒng)一的，但具體的制度和政策各地有很大的差異，尤其是法治不健全，基礎信息標準不統(tǒng)一，直接影響制度運行、宏觀管理和服務供給。

為此，國家醫(yī)療保障局成立以來，按照“書同文、車同軌、行同倫、程同準”的原則，致力于醫(yī)療保障基礎信息的標準化，旨在提高醫(yī)療保障服務質量、實現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化。今年將在去年的基礎上，繼續(xù)推進此項工作。以此為基礎，醫(yī)療保障體系架構、制度設計、政策制定、運行管理、服務供給諸環(huán)節(jié)都將建基于更加科學的基礎，從而全面提高醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質量。

與此同時，國家醫(yī)療保障局把“提升醫(yī)療保障法制化水平”作為一項工作重點。事實上，盡管現(xiàn)行《社會保險法》中有關于基本醫(yī)療保險的規(guī)定，《社會救助暫行辦法》中有關于醫(yī)療救助的規(guī)定，但部分規(guī)定已經(jīng)不合時宜，與現(xiàn)實有較大差距，需要修訂，這是一項非常重要的基礎性工程。當然，修改法規(guī)是一件復雜的事情，但是醫(yī)療保障部門將從現(xiàn)在開始，會就醫(yī)療保障新的制度框架、各制度職責定位、有關主體的權利義務關系、運行規(guī)則和法律責任，進行深入的研究，提出一系列新的思路和具體建議，提請立法機關審議。在自己職權范圍內的事情，國家醫(yī)療保障局將會制定相應的規(guī)章，以適應新的需要。在這一過程中，學界應當積極參與，這是責任，也是機遇。

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